Denuncia de Siniestro

Si hay campos que no corresponde llenar o desconoce, coloque una letra X o elija la opción NO.

Complete el siguiente Formulario con la mayor cantidad de información posible, mientras más datos aporte, mejor entenderemos el siniestro.


Datos Adicionales (complete sólo los datos que conozca)

Estos datos los puede encontrar en la TARJETA VERDE de su Vehículo.

Debe marcar con flechas la orientación o dirección en la que iban los vehículos, en cada vehículo debe colocar A para el Asegurado y T para el Tercero.

Importante: al menos 1 foto debe mostrar el vehículo con su patente, para validar las imagenes.

¿Hubo Vehículos de Terceros Involucrados?
Completar datos del conductor y datos del vehículo, ingrese sólo los datos que conozca, el resto deje en blanco.

Datos del Vehículo

¿Hubo más vehículos afectados?


Completar sólo si hubo Personas Lesionadas o Daños a cosas Materiales


Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada.

IMPORTANTE: Cuando el conductor no sea el asegurado el presente formulario debe ser firmado por ambos.

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